海外旅行保険・留学保険取扱代理店:ライフケア
下記の①〜⑤までをもれなく入力下さい。(保険期間は最長2年まで)
渡航目的を選択してください
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渡航先エリアを選択してください
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渡航先国名を入力してください
渡航先国名を入力してください。
(ご注意)
保険のご契約期間は、海外旅行の目的を持って日本の住居を出発してから日本の住居に帰着するまでの「旅行期間」に合わせて設定してください。(最長2年)
保険期間は6カ月〜2年までの間にしてください。
保険期間は6カ月〜2年までの間にしてください。
保険期間は6カ月〜2年までの間にしてください。
(ご注意)旅行期間(保険期間)内における留学プログラムが終了する日付。
被保険者「69歳以下」の料率区分は、「29歳以下」と「30歳以上」に分かれますので正しい生年月日を入力ください。
西暦が正しく入力されていないか、年齢が70歳以上です。
年 月 日生まれ保険が選択されていません。
補償項目 | 保険金額 |
---|---|
傷害死亡 |
「傷害死亡」は「傷害後遺障害」以下にしてください。 |
傷害後遺障害 |
「傷害後遺障害」「傷害治療費用」のうちいずれかを加入する事が条件となります |
傷害治療費用 |
「傷害後遺障害」「傷害治療費用」のうちいずれかを加入する事が条件となります 「傷害治療」と「治療・救援費用」は併用できません。
補償選択プランにつきましては、”傷害治療費用”のご選択をいただくことがご利用条件となります。
(※保険金額は500万から1,000万円までご選択が可能です。) |
疾病死亡 |
「疾病死亡」は「傷害後遺障害」以下にしてください。 |
疾病治療費用 |
「疾病治療」と「治療・救援費用」は併用できません。 |
救援者費用等 |
「救援者費用」と「治療・救援費用」は併用できません。 |
賠償責任 |
「賠償責任」と「留学生賠償責任」は併用できません。 |
携行品損害(自己負担額なし)※1 ※2 |
「携行品損害」と「留学生生活用動産」は併用できません。 |
留学生賠償責任 |
「留学生賠償責任」と「賠償責任」は併用できません。 |
留学生生活用動産 ※1 |
「留学生生活用動産」と「携行品損害」は併用できません。 |
留学継続費用 | |
緊急一時帰国費用 ※3 | |
合計金額 | 0円 |
*がついている項目は必須となります。
氏名(漢字)* |
氏名を入力してください 姓 名 |
---|---|
氏名(カタカナ)* |
氏名のカタカナ表記をを入力してください 姓 名 |
氏名(ローマ字)* |
氏名のローマ字表記をを入力してください 姓 名 |
性別* |
性別を選択してください |
ご住所 ※ご注意:すでに海外に滞在されている方はご利用できません。 | |
郵便番号* |
郵便番号を入力してください - |
都道府県* |
都道府県を選択してください |
市区町村* |
市区町村を入力してください |
地名・番地・建物名・部屋番号* |
地名・番地・建物名・部屋番号を入力してください |
電話番号* |
電話番号を入力してください |
FAX番号 | |
メールアドレス* |
メールアドレスを入力してください |
現在のご職業* |
現在のご職業を入力してください |
パスポート番号 |
パスポート番号を入力してください |
留学先学校名または現地勤務先名(インターン先企業・団体名)* |
留学先学校名または勤務先を入力してください |
ワーホリビザ番号・ワーホリビザ申請受付番号・ワーホリビザ申請予定日のいずれか* |
ワーホリビザ番号・ワーホリビザ申請受付番号・ワーホリビザ申請予定日のいずれかをご記載ください ※記入例:ワーホリビザ番号×××、ワーホリビザ申請日20××年×月×日 |
※下記の運動等をいいます。
「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。
「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。
※建設・土木作業、建設用機械運転、営業用貨物自動車運転、産業用機械組み立て、坑内作業、オートテスター(テストライダー)、オートバイ競争選手、自動車競争選手、モーターボート競争選手(水上オートバイを含みます。)、自転車競争選手(競輪選手)、猛獣取扱者(動物園の飼育係を含みます。)、プロボクサー・プロキックボクサー、プロレスラー、ローラーゲーム選手(レフリーを含みます。)、力士、その他これらと同程度またはそれ以上の身体、生命の危険度の高いお仕事
(注:事務従事者、営業従事者や作業を伴わない技術者の方は、これに該当しません。)
「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。
「はい」の場合は、具体的内容をご記入ください。
「あり」の場合は、具体的内容をご記入ください。
「あり」の場合は、具体的内容をご記入ください。
「あり」の場合は、ご請求された保険会社名、事故の内容、回数、合計額をご記入ください。
「あり」の場合は、ご請求された保険会社名、事故の内容、回数、合計額をご記入ください。
※この海外旅行保険以外にご契約されている、この保険契約と全部または一部について支払責任が同一である保険契約や共済契約のことです。
(他の保険契約等がある場合、そのご契約の内容によっては、その後の海外旅行保険のお引受ができない場合があります。)
「あり」の場合は、具体的に保険会社名、保険種類、保険期間、保険金額(例:傷害死亡,後遺障害,疾病死亡,入院日額,通院日額,治療費用,賠償責任等)をご記入ください。
(記載例:東京海上日動、トータルアシストからだの保険(傷害総合保険)、保険期間2018年1月1日~2019年1月1日、傷害死亡・後遺障害500万円、入院保険日額3,000円、通院保険日額1,000円、個人賠償責任1億円)
「あり」の場合は、具体的に保険会社名、保険種類、保険期間、保険金額(例:傷害死亡,後遺障害,疾病死亡,入院日額,通院日額,治療費用,賠償責任等)をご記入ください。
*がついている項目は必須となります。
【親権者覧ご入力について】
旅行者の年齢が20歳未満の場合は、現在日本在住の親権者(もしくは親族)のご入力をお願い致します。
氏名(漢字)* |
氏名を入力してください 姓 名 |
---|---|
氏名(カタカナ)* |
氏名のカタカナ表記を入力してください 姓 名 |
氏名(ローマ字)* |
氏名のローマ字表記を入力してください 姓 名 |
続柄(例:父)* |
続柄を入力してください |
ご住所 | |
渡航者と親権者の住所が同じ場合、右側のボタンをチェックしてください。 | |
郵便番号* |
郵便番号を入力してください - |
都道府県* |
都道府県を選択してください |
市区町村* |
市区町村を入力してください |
地名・番地・建物名・部屋番号* |
地名・番地・建物名・部屋番号を入力してください |
電話番号* |
電話番号を入力してください |
FAX番号 |
*がついている項目は必須となります。
※ご注意
留学継続費用(特約)付帯を希望される場合は、被保険者(保険の対象となる方)の親族のうち被保険者(保険の対象となる方)の留学費用を主として負担している方(扶養者)を記載頂きます。
氏名(漢字)* |
氏名を入力してください 姓 名 |
---|---|
氏名(カタカナ)* |
氏名のカタカナ表記を入力してください 姓 名 |
氏名(ローマ字)* |
氏名のローマ字表記を入力してください 姓 名 |
続柄(例:父)* |
続柄を入力してください |
ご住所 | |
渡航者と扶養者の住所が同じ場合、右側のボタンをチェックしてください。 | |
郵便番号* |
郵便番号を入力してください - |
都道府県* |
都道府県を選択してください |
市区町村* |
市区町村を入力してください |
地名・番地・建物名・部屋番号* |
地名・番地・建物名・部屋番号を入力してください |
電話番号* |
電話番号を入力してください |
FAX番号 |
【付保証明書のCOVID-19(新型コロナウィルス感染症)担保追記を選択されます場合のご注意】
付保証明発行が必要な場合、以下の項目を入力してください。 言語と発行部数をお選びください。
|
ご記入事項があればご記入お願いいたします。
渡航目的 | |
---|---|
渡航先エリア | |
渡航先国名 | |
渡航出発日 | |
帰国予定日 | |
予定留学終了日 |
氏名 | |
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氏名(カタカナ) | |
氏名(ローマ字) | |
性別 | |
ご住所 | |
電話番号 | |
FAX | |
メールアドレス | |
生年月日 | |
年齢 | |
現在のご職業 | |
パスポート番号 | |
留学先学校名または勤務先 | |
ワーホリビザ番号・ワーホリビザ申請受付番号・ワーホリビザ申請予定日のいずれか |
傷害死亡 | |
---|---|
傷害後遺障害 | |
疾病死亡 | |
傷害治療費用 | |
疾病治療費用 | |
救援者費用等 | |
賠償責任 | |
携行品損害 | |
留学生賠償責任 | |
留学生生活用動産 | |
留学継続費用 | |
緊急一時帰国費用 | |
合計保険料 |
付保証明 | |
---|---|
Q1 | |
Q2 | |
Q3 | |
Q4 | |
Q5 | |
通信欄 |
氏名 | |
---|---|
氏名(カタカナ) | |
氏名(ローマ字) | |
続柄 | |
ご住所 | |
電話番号 | |
FAX |
氏名 | |
---|---|
氏名(カタカナ) | |
氏名(ローマ字) | |
続柄 | |
ご住所 | |
電話番号 | |
FAX |
内容を送信しています。しばらくお待ちください。